隨著2009年美國衛生信息技術法案的推出，美國80%的醫療機構實現了病歷電子化，全球EHRs的普及率亦逐漸增加。人們越來越關注如何基于EHRs開展二手數據分析，以期最終促進醫療服務的改善。但由于EHRs收集的初衷是為了臨床診療而非臨床研究需要，因此利用EHRs開展臨床研究仍存在很多問題，如:數據信息的完整性、就診人群的代表性、數據處理的復雜性等。

       那么，我們如何利用EHRs開展臨床研究呢?在面臨上述問題所致研究結論產生系統誤差時，我們又如何控制偏倚呢?

一、電子病歷數據庫在臨床研究中的應用及偏倚控制

1、電子病歷數據庫的定義及基本特征

        無論哪種研究設計方法，臨床流行病學研究的核心均是在控制了混雜變量的情況下，探討暴露因素與結局之間的關聯。

        定義:EHRs是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的數字化醫療記錄，包括患者歷次就診的人口學信息、生命指征、診斷、實驗室檢查、用藥、影像學檢查、既往病史、免疫接種史等[1]。

       EHRs信息與臨床研究中變量的對應關系:

       EHRs信息可對應臨床研究中的不同角色，提示利用EHRs開展臨床流行病學研究的可行性。但由于EHRs信息的收集是基于臨床診療需求，因此患者使用何種藥物、進行何種檢查以及被隨訪的頻次等均受到患者及醫生抉擇的影響，最終影響對疾病患病率、發病率及暴露因素風險的估計。同時，基于不同環境建立的EHRs，如某單一醫療機構EHRs、區域醫療健康數據庫，其涵蓋的人群特征、用藥信息、檢查、診斷及其他個人信息(如人口學特征、生命指征、家族史及個人史等)的數據特點不同[2]，導致在回答臨床研究問題的優勢與局限性方面亦不同。

       我國目前各醫院EHRs的現狀分類:

1) 以各種臨床業務為中心，患者信息散落在多個相對獨立的系統中;

2) 對于大部分三級醫院，各醫療機構內部已實現了以患者為中心的信息收集，但數據庫中僅涵蓋了患者在該醫療機構的就診信息;

3) 極少數城市已實現建立區域化的EHRs，解決了區域內各醫院數據的信息共享。研究者需根據所使用的EHRs特點來確定其可能回答的臨床研究問題，并對結果進行合理解釋。

2、基于電子病歷數據庫可以解決的研究問題

       EHRs作為針對患者臨床診療相關健康信息的縱向電子記錄，可實現對疾病轉歸及診療全過程的評估。

u 描述疾病的流行病學特征及分布，

u 探討疾病的療效或病因，

u 評價真實就診環境下的依從性、療效，以及政策對于臨床用藥的影響等。

針對不同科學問題，其對應的研究設計方法不同，包括:

v 橫斷面研究、生態學研究

v 病例對照研究、隊列研究

二、疾病流行病學特征及其分布描述：

1. 患病率

       患病率是指研究特定時間點或期間某特定人群現患病者所占比例，明確目標人群并實現準確診斷是獲得真實患病率估計的前提。

       疾病患病率的估計通常基于嚴格的抽樣調查而獲得，耗時耗力。而EHRs中涵蓋的大量患者的臨床診斷及檢驗信息，為在較低成本下描述疾病的發病率及患病率提供了可能。

2. 發病率

       EHRs作為針對患者臨床診療相關健康信息的縱向電子記錄，原則上研究者可利用其構建回顧性、前瞻性或雙向隊列以估計發病率。但其根本問題是不能僅僅依賴EHRs區分新發和現患病例。對于上述情況，可采用查病歷或補充調查的方法應對，但其工作量大，費時費力，同時對于無住院病歷的患者很難實現病歷查詢。研究者提出了多種解決EHRs新發病例確定問題的方法。最簡單的方法是將首次診斷日期確定為新發日期，但前提是該數據庫能長時間覆蓋某個區域或全國人群，同時疾病嚴重程度高[8]。但對于大多數疾病，尤其是慢性病，上述方法并不能很好地區分新發和現患病例。

       通過上述入選和排除標準，199 451例慢性乙型肝炎患者中72 458例納入該研究。對于使用抗病毒治療者，隊列隨訪起點為首次核苷類藥物處方時間，而對于非抗病毒治療者，則以首次使用保肝類藥物為隨訪起點;隨訪終點為發生肝癌、死亡或2010年12月31日。

       最終研究顯示，抗病毒治療者發生肝癌的風險較非抗病毒治療者減少。

      綜上所述，在目前這個充滿前景、陷阱和挑戰的大數據時代，仍需回歸流行病學的本質，結合EHRs的具體特點和所提出的科學問題，充分考慮研究設計、數據分析等過程中出現的偏倚，并結合巧妙的設計和合理的統計學分析方法才能真正實現EHRs與臨床研究的整合。