當前，醫療保險面臨基金收支平衡壓力增大、醫療服務違規行為多發、傳統經驗決策方式落后等多方面挑戰，從信息化建設角度，人社部門推進全民參保登記、醫保智能監控、支付方式改革和移動支付探索等工作，積極開展了醫保大數據應用。但在應用過程中仍然面臨數據質量有待提升、數據應用尚不充分、安全體系還需健全等問題。繼續深化醫保大數據應用，下一步應重點圍繞四個方面：一是匯聚和完善醫保大數據；二是加快大數據平臺建設；三是持續助力醫保業務發展；四是構建數據安全體系。
  當前，在全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放、醫療費用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫療保險面臨基金收支平衡壓力增大，醫療服務違規行為多發，傳統經驗決策方式落后等多方面挑戰，如何充分利用大數據、"互聯網+"等信息化手段，進一步支撐醫療保險在新形勢下持續發展，實現全民醫保、安全醫保、科學醫保和便捷醫保，全面提升醫保質量，是擺在我們面前的重要課題。

當前醫保管理面臨的困境

1、醫保基金收支平衡壓力增大
隨著生活水平提高，參保人更加關注健康，醫療需求不斷上升，同時全民醫保從制度全覆蓋轉向人員全覆蓋，基本醫保支出規模隨之快速增長。這些因素都給醫保基金平衡帶來較大壓力。2016年，人社部門管理的基本醫療保險參保人數7.44億人，基金支出10767億元。參保人享受醫保待遇25億人次。考慮到當前經濟下行和人口老齡化的形勢，未來醫療保險基金收支平衡壓力更大。
2、醫療服務違規行為多發


我國醫保待遇支出高速增長，既有惠民生政策、人口老齡化、醫療技術進步、醫療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發票等不合理因素。2016年審計署對醫療保險基金專項審計顯示，一些醫療服務機構和個人通過虛假就醫、分解住院、虛假異地發票等手段套取醫保基金2億余元。面對如此規模的支出，人工審核、抽查審核、固定規則審核等醫保傳統監管手段，對于日趨復雜的醫保基金使用場景難以全面覆蓋，對于日益隱蔽的醫療服務違規行為難以有效識別。

3、傳統經驗決策方式落后
過去醫保政策制定和效率評估往往依賴業務知識和工作經驗。隨著參保人數的快速增長，醫療行為的復雜變化、醫保經辦人手普遍吃緊，傳統的經驗決策方式越來越無法滿足業務發展需求，在當前信息技術快速發展、醫療數據不斷積累的基礎上，充分利用先進技術手段，深入挖掘海量數據資源優勢，通過制度運行模擬、政策效率評估、資金壓力測試等方式，輔助實現決策高效化、科學化、精確化，是醫保業務發展的必然要求。

醫保大數據的應用

社會保險信息化多年來秉承全國統一規劃、統一建設的原則，伴隨統籌層次提升，推進數據向上集中、服務向下延伸，逐步奠定了堅實的數據基礎。利用漸成規模的醫保大數據，人社部門積極推動多項應用，遏制違規行為，輔助科學決策，保護基金安全。